KVYS-FR_01

 6698 SAYILI KİŞİSEL
VERİLERİN KORUNMASI KANUNU
KAPSAMINDA VERİ SAHİPLERİNİN HAKLARINI KULLANMALARI
İÇİN BAŞVURU FORMU

Lütfen
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) kapsamında yapacağınız talebinizin
yerine getirilebilmesi için aşağıdaki başvuru formunu açık ve tam bir şekilde
doldurarak ve ıslak imzalı olarak BİOSENTEZ DİAGNOSTİK SİSTEMLER MEDİKAL TİC.
LTD .ŞTİ (Büyükbakkalköy, Meşeler Sk. No:23, 34858 Dudullu Osb/Maltepe/İstanbul)
adresine iadeli taahhütlü posta yolu ile veya ilgili formu fbiosentez@hs02.kep.tr adresine
güvenli elektronik imzalı olarak iletebilirsiniz .

Yaptığınız başvuruyu mümkün olan en kısa sürede ve
tarafımıza ulaşmasından itibaren en geç 30 gün
içerisinde yanıtlayacağız. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin
eksik olması veyahut anlaşılamaz olması halinde
başvurunuzu doğru bir şekilde sonuçlandırabilmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.

1.      KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

Adı- Soyadı:

 

T.C. Kimlik
No:

 

Telefon Numarası:

 

Adres:

 

E-posta Adres:

 

Kurumumuz İle

Olan İlişkiniz

 

( iş ortağı, çalışan
adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma
çalışanı gibi)

2.  Kişisel Veri Sahibinin Kullanacağı Hakkın Seçimine İlişkin
Bilgiler

(Lütfen talebinize uygun ifadenin yanındaki
kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz) 

 

Eğer Kurumunuz, hakkımda kişisel
veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep
ediyorum.

 

Eğer Kurumunuz, hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp
kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

 

Eğer kişisel
verilerim yurtiçinde veya
yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü

kişileri bilmek
istiyorum.

 

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü
kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü

kişileri bilmek istiyorum.

 

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili
diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına

rağmen, kişisel verilerimin silinmesini istiyorum.

 

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili
diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına

 

 

rağmen, kişisel verilerimin silinmesini istiyorum.

 

Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler
nezdinde de

3 numaralı başlıkta belirtilen şekilde
düzeltilmesini istiyorum.

 

Silinmesini talep
ettiğim kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini

istiyorum.

 

Kurumunuz tarafından
işlenen kişisel verilerim münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz
edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum.

Bu sonuca
itiraz ediyorum.

3.      TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA

(Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ve talebinize konu olan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz.)

 

4.      EKLER

Lütfen başvurunuza dayanak göstermek istediğiniz belge varsa belirtiniz.

…………………..…………….……………………………….……………………………….……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

5.      LÜTFEN BAŞVURUNUZA VERECEĞİMİZ YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİNİ SEÇİNİZ:

  • Adresime gönderilmesini istiyorum.
  • E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
  • Elden teslim almak istiyorum.

6.      BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

İşbu başvuru formu, Vakfımız ile olan ilişkinizi tespit
ederek ve varsa, Vakfımız tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek ilgili başvurunuza
doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi
için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri
paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf
edilmesi ve özellikle kişisel
verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Vakfımız ek evrak ve
malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında
iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru
yapılması halinde Vakfımız, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı
mesuliyet kabul etmemektedir. Hukuka aykırı, yanıltıcı veya yanlış başvurulardan doğan tüm sorumluluk size aittir.

 

Kişisel Veri Sahibi / Başkası Adına Başvuruda Bulunan Kişi1

Adı Soyadı                                          :

Başvuru Tarihi                                   :

İmzası                                                  :

 

1 Lütfen başkası adına başvuruda
bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya
yetkili olduğunuzu gösteren
belgeleri (kişisel veri sahibinin
velisi/ vasisi olduğunu gösterir belge, vekaletname gibi) başvurunun ekinde
gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi
için yetkili makamlar
tarafından düzenlenmiş veya
onaylanmış olmaları aranmaktadır.